Opis simptoma i znakova povrede (zaokružite navedeno ili dopišite one koji nisu navedeni a javili su se kod povređenog):

·         trnjenje ili žmarci u rukama, nogama, licu ili drugim delovima tela

·         bol u velikim zglobovima

·         slabost u mišićima

·         paraliza-oduzetost tela i lica

·         smetnje sa mokrenjem

·         ospa po koži

·         glavobolja

·         vrtoglavica

·         mučnina

·         povraćanje

·         bol u sredini grudnog koša ili oštar bol sa strane

·         suv kašalj ili/i iskašljavanje sluzavog, sukrvičavog sadržaja

·         pucketanje ispod kože na vratu

·         epilepsije

·         otok limfnih žlezda

·         smetnje sa vidom (duple slike i dr.)

·         smetnje sa govorom

·         smetnje sa sluhom (ne čuje, zvoni mu u uhu)

·         poremećen hod – na širokoj osnovi, gegav

·         mišićni trzajevi

·         izraziti umor

·         ostalo_________________________

Vrsta prve pomoći koja je ukazana (zaokružite):

1. Kardiopulmonalna reanimacija ili oživljavanje (CPR)
2. Prva pomoć kiseonikom (koliko dugo, preko kakve maske)
3. Zaustavljanje krvavljenja (na kom delu tela, na koji način)
4. Imobilizacija
5. Ostalo__________________

 Dalji plan postupanja sa povređenim (zaokružite):

1. Evakuacija u najbliži medicinski centar
2. Evakuacija u hiperbaričnu komoru